“痛起來(lái)就像刀扎、電擊一樣，一天幾十次，說(shuō)痛就痛，摧心剖肝，覺都睡不好。太折磨人，不想活了。” 86歲的高老先生（化名）痛苦地說(shuō)道，自從6年前做了腰椎的手術(shù)之后，他就被這樣奇怪的疼痛所困擾，幾度深陷絕望。今年春天疫情剛剛緩解，他就住進(jìn)香港大學(xué)深圳醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“港大深圳醫(yī)院”），主治醫(yī)師為他組織了多科室專家的會(huì)診，查找分析病因，實(shí)施了神經(jīng)外科手術(shù)方案，并成功救治了肺動(dòng)脈栓塞這一兇險(xiǎn)的術(shù)后并發(fā)癥。日前，患者順利出院，痛徹骨髓的感覺完全消失。
原來(lái)是“背部手術(shù)后疼痛綜合征”
6年前，高老先生因腰腿疼痛接受了腰椎手術(shù)治療，不料術(shù)后腰腿痛越發(fā)加重，甚至還出現(xiàn)一條腿無(wú)力，行走受限的癥狀。家人帶他輾轉(zhuǎn)于多家大醫(yī)院求醫(yī)看診，醫(yī)生們甚至對(duì)這種疼痛感到困惑，不知是什么原因?qū)е碌倪@種劇烈疼痛，給他嘗試了各種各樣的理療、康復(fù)訓(xùn)練和微創(chuàng)鎮(zhèn)痛治療，但疼痛絲毫不見緩解。高老先生請(qǐng)求再次手術(shù)治療，卻被告知第一次手術(shù)造成的疤痕粘連十分嚴(yán)重，無(wú)法進(jìn)行。
幾年來(lái)，高老先生需要口服多種且大劑量的強(qiáng)力止痛藥維持?jǐn)?shù)小時(shí)的安寧。高老先生每每在絕望的時(shí)候都想到了自盡，今年5月，他被家人送到港大深圳醫(yī)院急診科。骨科副顧問(wèn)醫(yī)生吳建斌收治了這位高齡患者，他認(rèn)真梳理了病例的發(fā)生發(fā)展過(guò)程，認(rèn)為病情復(fù)雜，治療棘手，需要多科室會(huì)診意見，于是他按照流程提交了頑固性疼痛多學(xué)科會(huì)診申請(qǐng)。
港大深圳醫(yī)院頑固性疼痛多學(xué)科診療組（MDT）由國(guó)際知名的神經(jīng)外科專家李勇杰教授領(lǐng)銜，由麻醉科、神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、骨科、臨床腫瘤中心、康復(fù)醫(yī)學(xué)科和中醫(yī)科等專家團(tuán)隊(duì)組成，專門診治慢性、頑固性和復(fù)雜性疼痛。經(jīng)過(guò)各科專家對(duì)本病例的討論，給出的診斷是“背部手術(shù)后疼痛綜合征”，簡(jiǎn)稱FBSS。
追根溯源制定治療方案
FBSS是一種長(zhǎng)期困擾著醫(yī)生的手術(shù)并發(fā)癥，指在腰背部手術(shù)之后（如：椎板切除或腰椎間盤摘除），在患者的腰部、臀部或下肢仍有或新出現(xiàn)的劇烈疼痛或不適感。李勇杰教授介紹：“這可以是手術(shù)后應(yīng)激性的炎癥反應(yīng)和組織瘢痕造成的疼痛刺激，也可以是神經(jīng)的直接損傷，在接受背部手術(shù)的患者中發(fā)生率為10%，或者更高。”
港大深圳醫(yī)院麻醉科副顧問(wèn)醫(yī)生李玄英對(duì)疾病的過(guò)程進(jìn)行了細(xì)致的梳理，高老先生6年前因?yàn)檠忍弁幢辉\斷為腰椎管狹窄，這種疾病的常規(guī)處理是手術(shù)治療，切除椎管內(nèi)突出的椎間盤，解除神經(jīng)壓迫達(dá)到緩解疼痛的目的。高老先生在當(dāng)?shù)氐囊患裔t(yī)院接受手術(shù)后，出現(xiàn)一側(cè)大腿疼痛加重的情況，并伴隨無(wú)力、行走障礙，以及疼痛部位的麻木感。這種持續(xù)存在并爆發(fā)性加劇的疼痛，使患者身心俱疲，寢食難安。
腰椎管狹窄示意圖
李玄英醫(yī)生嘗試通過(guò)神經(jīng)根局部消炎的方法排除炎癥刺激的病因，在手術(shù)室里經(jīng)過(guò)幾個(gè)小時(shí)的微創(chuàng)局部藥物注射，患者的疼痛未見任何緩解，證據(jù)指向神經(jīng)的損傷。與此同時(shí)，神經(jīng)內(nèi)科副顧問(wèn)醫(yī)生曾文雙出具的電生理檢查結(jié)果出來(lái)了，腰神經(jīng)受到完全性損傷，是3根神經(jīng)的同時(shí)損傷。李勇杰教授對(duì)后者將信將疑，“從外科手術(shù)的角度推演，一次腰椎手術(shù)完全性損傷1根神經(jīng)的情況就已經(jīng)是很意外了，同時(shí)損傷間隔5厘米多的多根神經(jīng)的可能性太低。”
李勇杰教授認(rèn)為，再次手術(shù)是解除疼痛的唯一希望，決定對(duì)這位高齡老人再次實(shí)施外科手術(shù)。在同患者的家屬溝通時(shí)他表示，盡管醫(yī)療團(tuán)隊(duì)沒有辦法改善肌肉無(wú)力和皮膚麻木的情況，但疼痛一旦消失，會(huì)給患者的生活質(zhì)量和家庭生活帶來(lái)巨大的改善。患者及其家屬接受了再次手術(shù)的建議，對(duì)港大深圳醫(yī)院的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)給予了極大的信任，然而此時(shí)每位醫(yī)生都手里捏著一把汗，他們明白這是一次醫(yī)者責(zé)任心驅(qū)使的巨大冒險(xiǎn)——診斷明確，然而對(duì)病變的范圍醫(yī)生們的認(rèn)識(shí)不統(tǒng)一；面對(duì)的是一位耄耋之年，長(zhǎng)期不能行走的患者時(shí)，他能承受這次全麻而又耗時(shí)長(zhǎng)久的手術(shù)嗎？手術(shù)后的恢復(fù)會(huì)順利嗎？醫(yī)生需要高度警覺而又不能緊張，所謂膽大心細(xì)。
10個(gè)小時(shí)的神經(jīng)外科手術(shù)
李勇杰教授的手術(shù)方案是對(duì)不完全損傷的神經(jīng)采用植入性脊髓電刺激控制疼痛，而對(duì)于完全性損傷的神經(jīng)，則手術(shù)直接深入脊髓內(nèi)部，干預(yù)其約1毫米寬度的疼痛感覺區(qū)。
術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)異物壓迫神經(jīng)根
手術(shù)的日子到了。早上八點(diǎn)，病人已經(jīng)被抬上手術(shù)床，麻醉師熟練地實(shí)施全身麻醉和氣管插管，曾文雙醫(yī)生將電生理監(jiān)測(cè)電極貼在雙側(cè)下肢的主要肌群，作為手術(shù)助手，身著無(wú)菌服的張振宇和王譯擘醫(yī)生開始消毒了，……
果然，通過(guò)上次手術(shù)的切口進(jìn)去，周圍的組織已經(jīng)完全失去正常結(jié)構(gòu)和層次，嚴(yán)重粘連。剝離堅(jiān)韌的疤痕組織又不能損傷神經(jīng)，讓原本半個(gè)小時(shí)的過(guò)程足足進(jìn)行了4個(gè)多小時(shí)，脊髓終于完整暴露出來(lái)了。顯微鏡下，李勇杰教授小心翼翼地還原脊髓、脊神經(jīng)和硬膜的正常位置，一個(gè)堅(jiān)硬的“異物”卡壓在神經(jīng)根部，在2厘米直徑的脊髓表面留下一個(gè)0.5厘米的壓痕，受影響的神經(jīng)萎縮，而且完全斷掉了。斷掉的神經(jīng)果然是3根，上下相鄰的神經(jīng)部分受損，術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)的結(jié)果與術(shù)前一致，曾醫(yī)生的判斷是完全正確的！病因找到了，李勇杰教授的疑慮也徹底打消了，這個(gè)堅(jiān)硬的異物顯然是破硬膜而入，“粗暴”地卡壓在柔軟而敏感的脊髓和神經(jīng)上，導(dǎo)致了頑固性疼痛。
脊髓電刺激療法（SCS）電極放置示意圖
剝離粘連組織，完整取出“異物”，李勇杰教授沿受損神經(jīng)深入脊髓內(nèi)部，在寬度不超過(guò)1毫米的范圍內(nèi)毀損疼痛的中樞感覺區(qū)。此過(guò)程極其精細(xì)，容不得半點(diǎn)差錯(cuò)，3根神經(jīng)的處理歷時(shí)近2個(gè)小時(shí)。嚴(yán)密縫合硬膜后，一片1.5厘米寬，5厘米長(zhǎng)，共計(jì)17個(gè)觸點(diǎn)的電極插入上位的硬膜外，并將其與脈沖發(fā)生器相連，后者埋置在患者的腹部皮膚下，提供持續(xù)的脈沖電流刺激，以阻斷疼痛信號(hào)的傳入。這種脊髓電刺激技術(shù)與脊髓感覺區(qū)毀損技術(shù)的結(jié)合，確保此類復(fù)雜性疼痛的完全消失。
經(jīng)過(guò)將近10小時(shí)的奮戰(zhàn)，在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的緊密配合下，這臺(tái)異常困難的手術(shù)順利完成。
李勇杰教授及張振宇醫(yī)生為患者實(shí)施手術(shù)
一波三折的術(shù)后康復(fù)
術(shù)后第二天，高老先生就沒有再服用過(guò)止痛藥，他的疼痛完全消失了。
然而，就在術(shù)后第7天，高老先生在起來(lái)上廁所時(shí)突然出現(xiàn)了呼吸困難，情況十分危急。由港大深圳醫(yī)院介入科、血管外科、ICU、神經(jīng)外科組成的專家團(tuán)隊(duì)緊急會(huì)診，判斷是肺動(dòng)脈栓塞。高齡、長(zhǎng)時(shí)間臥床和血液高凝狀態(tài)等原因，發(fā)生了下肢靜脈血栓，由血栓脫落回流導(dǎo)致。醫(yī)生緊急為高先生施行了介入溶栓和下肢靜脈濾網(wǎng)置入術(shù)。8天后，在ICU醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)而細(xì)心的護(hù)理下，高先生轉(zhuǎn)危為安，又回到神經(jīng)外科病房。
高老先生盼望著回家與家人團(tuán)圓，而細(xì)致的醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，手術(shù)區(qū)域愈合緩慢導(dǎo)致皮下積液，如果不做處理必將導(dǎo)致手術(shù)切口破損潰爛，甚至?xí)厥中g(shù)通道感染到整個(gè)神經(jīng)系統(tǒng)。神經(jīng)外科張作洪醫(yī)生提議并實(shí)施了腦室引流，以減低手術(shù)區(qū)域腦脊液的壓力，為愈合創(chuàng)造條件。果然，第二天皮下積液就明顯變少了，兩周后，高老先生背部的手術(shù)部位長(zhǎng)得結(jié)結(jié)實(shí)實(shí)，他順利出院了。
頑固性疼痛的治療，離不開對(duì)疼痛成因的分析和診斷，離不開疼痛治療的手段多樣化，而這恰恰是多學(xué)科合作的要義。此疑難病例的成功救治，標(biāo)志著港大醫(yī)院頑固性疼痛的診療水平已經(jīng)達(dá)到國(guó)際水平，標(biāo)志著港大醫(yī)院多學(xué)科合作診療模式的成熟，同時(shí)也標(biāo)志著更多的慢性疼痛患者將從中受益。
李勇杰教授及團(tuán)隊(duì)介紹
2021 年 5 月，原首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院功能神經(jīng)外科主任李勇杰正式加盟我院神經(jīng)醫(yī)學(xué)中心。
李勇杰，博士，一級(jí)主任醫(yī)師，二級(jí)教授，碩士和博士生導(dǎo)師。現(xiàn)任香港大學(xué)深圳醫(yī)院高級(jí)顧問(wèn)醫(yī)生，神經(jīng)醫(yī)學(xué)中心主任，神經(jīng)外科主任，北京功能神經(jīng)外科研究所所長(zhǎng)，暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院博導(dǎo)，北京市政協(xié)常委、僑聯(lián)常委，中國(guó)僑聯(lián)特聘專家。
1998年回國(guó)創(chuàng)辦北京功能神經(jīng)外科研究所，引入國(guó)外先進(jìn)技術(shù)，創(chuàng)造性地應(yīng)用到腦病當(dāng)中，極大地提高了帕金森病手術(shù)治療的有效率，被美國(guó)帕金森病基金會(huì)授予“卓越成就臨床中心”，成為亞洲唯一獲此殊榮的臨床機(jī)構(gòu)。從事神經(jīng)外科臨床工作30余年，從手術(shù)治療帕金森病開始，至今已拓展到30多種疾病。對(duì)帕金森病、癲癇和慢性疼痛等疾病的治療和研究達(dá)到了國(guó)際水平。
受國(guó)家衛(wèi)健委委托，李勇杰教授每年舉辦一期“功能神經(jīng)外科全國(guó)講習(xí)班”，將功能神經(jīng)外科的理念和技術(shù)推廣到全國(guó)的同行。自2001年起，已舉辦19期講習(xí)班，培訓(xùn)專業(yè)人員7000余人，源源不斷向全國(guó)輸送骨干，構(gòu)建功能神經(jīng)外科人才梯隊(duì)。迄今共培養(yǎng)碩士、博士研究生和博士后70余人。
已在國(guó)內(nèi)外發(fā)表科研論文400余篇，緊跟醫(yī)學(xué)發(fā)展潮流，多次參加國(guó)際學(xué)術(shù)會(huì)議匯報(bào)成果。在中國(guó)神經(jīng)科學(xué)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科專業(yè)委員會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)功能神經(jīng)外科專業(yè)學(xué)組等學(xué)術(shù)團(tuán)體任職，擔(dān)任國(guó)內(nèi)5家臨床神經(jīng)科學(xué)雜志的編委或副主編。出版多部著作，其中2018年出版的《功能神經(jīng)外科學(xué)》，濃縮20余年珍貴經(jīng)驗(yàn)，系統(tǒng)全面介紹神經(jīng)系統(tǒng)功能性疾病的知識(shí)及診療技術(shù)，為廣大從業(yè)者提供專業(yè)的指導(dǎo)與參考。
國(guó)務(wù)院突出貢獻(xiàn)專家，新世紀(jì)百千萬(wàn)人才工程國(guó)家級(jí)人選和北京市級(jí)人選，中華全國(guó)歸國(guó)華僑聯(lián)合會(huì)“科技創(chuàng)新人才獎(jiǎng)”，獲環(huán)球時(shí)報(bào)、生命時(shí)報(bào)榮耀醫(yī)者公益評(píng)審委員會(huì)聯(lián)合頒發(fā)“金柳葉刀”獎(jiǎng)，享受政府特殊津貼。
李勇杰教授勇于創(chuàng)新、全心奉獻(xiàn)，搭建起學(xué)科發(fā)展的樣板、平臺(tái)和模式，是中國(guó)現(xiàn)代功能神經(jīng)外科的積極推動(dòng)者和重要奠基人。
疼痛門診
地點(diǎn)：門診二樓神經(jīng)疾病診療中心
治療范圍：頭痛、神經(jīng)痛與神經(jīng)炎、骨關(guān)節(jié)痛、軟組織疼痛、內(nèi)臟性疼痛等
開診時(shí)間：周一、三、五全天，周二、四、六上午
關(guān)于神經(jīng)調(diào)控技術(shù)
神經(jīng)調(diào)控是國(guó)際一流、先進(jìn)的新興醫(yī)療技術(shù)，包括腦深部電刺激（DBS）、迷走神經(jīng)電刺激(VNS)、脊髓電刺激(SCS)、周圍神經(jīng)電刺激、經(jīng)顱磁刺激等。這些治療技術(shù)在調(diào)控腦、脊髓或周圍神經(jīng)的功能方面有極大的優(yōu)勢(shì)，可以通過(guò)微創(chuàng)的手術(shù)方法，為患者解決難治性癲癇、帕金森、頑固性疼痛、植物人喚醒、排尿功能障礙等，均獲得可喜的療效。
若有疑問(wèn)，歡迎咨詢神經(jīng)疾病診療中心86913333-2917。
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